Soucieuse de cerner tous les enjeux de l’Ehpad à domicile pour proposer un accompagnement toujours plus spécialisé et optimal, Telegrafik a interrogé plusieurs spécialistes de la profession. 

Bonjour M. Homehr, vous êtes à l’initiative d’une Communauté Professionnelle Territoriale de Santé au sud de Toulouse, dans une zone rurale et semi-urbaine de 700 km² couvrant 49 communes. Pouvez-vous vous présenter en deux mots et nous décrire ce territoire, notamment les enjeux de santé que vous y rencontrez dans le cadre de vos fonctions ?

Personnellement je suis médecin de campagne, cela fait 15 ans que je suis installé à mon cabinet, nous sommes 4 associés et travaillons sous forme d’une maison de santé pluri-professionnelle (MSP).

J’ai proposé la création de cette CPTS en janvier 2019. Nous sommes au sud de Toulouse, délimités par l’autoroute et la frontière du Gers à l’ouest : on prend l’ensemble des communes sur un grand rectangle, 49 dans notre cas, comprenant Muret (la plus grosse commune) et la Clinique Occitanie qui est un des établissements de référence. On vient potentialiser sur les acteurs de santé du territoire, principalement les libéraux, auxquels on associe l’ensemble des structures publiques et privées, sans oublier l’URPS et l’ARS.

Il y a quelque chose de très important sur les CPTS : on parle d’enjeux populationnels.

Dans notre cas, la CPTS compte 150 000 habitants, où il y a des accès aux urgences, aux permanences de soins : on a des déplacements habituels de patients, pour lesquels on doit avoir une concertation intelligente. On arrive sur des organisations de santé avec des enjeux importants, par exemple sur notre territoire nous avons 8,8% de patients qui nont pas de médecin traitant. Donc lune de nos missions principales, en lien avec lARS et la CPAM qui vont nous aider à formuler des diagnostics, sera de favoriser laccès au médecin traitant des populations.

Autre mission « socle » pour nous : les soins non programmés, c’est-à-dire la diminution des passages aux urgences des patients qui ne trouvent pas de médecin disponible dans les 48h. Nous sommes dans un groupe expérimentateur : le SAS 31 et notre CPTS ont répondu avec l’ARS à un appel à projets du ministère et nous avons été lauréats de cette expérimentation, comme 21 autres départements français. Pour vous donner une idée de l’enjeu, sur la Haute-Garonne nous avons 60 000 passages aux urgences par an qui sont simplement de la consultation, de la médecine générale ; et par ailleurs nous avons 70 000 consultations auxquelles s’ajoutent soit une prise de sang, soit une radiologie, ce qu’on fait dans nos cabinets, cela reste de la médecine générale. Vous imaginez, cela fait 130 000 passages aux urgences par an qui pourraient peut-être être ventilés dans nos cabinets médicaux, à condition de s’organiser.

 

Les CPTS ont pour mission de trouver des organisations internes pour retenir sur le territoire ces personnes qui par anxiété, ou peut-être par manque de visibilité d’un planning de médecin, vont se rendre aux urgences, alors qu’un médecin pourrait être disponible quelque part pour résoudre le problème par une consultation ou téléconsultation.

 

Au total notre CPTS comptabilise aujourdhui 20 missions, qui vont de la gériatrie, à la pédiatrie, en passant par la psychiatrie, mais aussi le numérique en santé et l’Intelligence Artificielle. De plus, nous réalisons aussi des partenariats autour d’études cliniques, comme un traitement pour la Covid-19, et d’associations/acteurs divers, avec par exemple une association prenant en compte le burnout des soignants.

À nous d’être innovants, dans ces soins coordonnés, d’imaginer des choses pour répondre aux besoins de tous ces publics.

Parmi tous ces publics, votre CPTS est amenée à répondre aux besoins de santé de nombreuses personnes âgées et/ou fragiles : pourquoi selon vous est-il important de développer les soins en ambulatoire, avec notamment un maintien ou un retour à domicile, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement spécialisé ?

Il y a trois phases de vie : la robustesse, c’est-à-dire des personnes comme vous et moi, qui sont tout à fait autonomes, soit cognitivement soit physiquement ; la fragilité, durant laquelle on commence à avoir de petits problèmes pour réaliser des actions, réfléchir sur certains sujets ; et ensuite on arrive dans la dépendance.

L’enjeu, c’est de se dire que ces patients qui sont fragiles, si on les dépiste, on peut les faire reculer dans la robustesse pour peut-être quelques mois, ou un an, voire trois. Ce sont des enjeux de santé publique majeurs, car ces patients qui entrent dans la fragilité tomberaient aussi dans la dépendance beaucoup plus rapidement. Ce sujet est d’ailleurs développé avec lOMS, sous limpulsion forte du Professeur Vellas qui est un des maîtres de la fragilité et de la gériatrie en France, et qui a collaboré à un niveau mondial pour la création dune application de repérage de la fragilité, sur des critères cliniques, nommée « ICOPE».

Nous sommes devenus la première CPTS à déployer ICOPE en France, avec notamment 18 mois de travail collaboratif avec le CHU, aussi bien en ville, qu’en centre de vaccination, ou maintenant en institution : nous venons, acteurs du terrain libéraux, former des cliniques, leurs infirmières, leurs cadres, leurs médecins, pour faire du repérage, du dépistage.

Le parallèle avec les solutions Telegrafik, c’est qu’on est sur des possibilités, cette fois conjointes avec du numérique, pour garder en bonne santé nos seniors. Pas uniquement ceux dépendants, mais aussi ces patients un peu fragiles : être en mesure de les repérer à ce moment-là. Envers cette grande population il faut être innovant, et comme nous avons une expertise forte aussi bien en termes de médecins que d’infirmières, nous venons de recruter une infirmière coordinatrice : on a déjà notre coordonateur CPTS qui fait une partie du travail, donc on est en train de muscler toute cette prise en charge et nous avons aussi besoin de nous doter d’outils et de solutions telles que celles de Telegrafik, pour avoir une optimisation du suivi.

Quels sont les enjeux, les points clés qui se cachent derrière ce maintien et ce suivi à domicile, et comment y répondez-vous concrètement au sein de votre CPTS ? Comment opérer les services ?
Quel rôle peuvent jouer selon vous les innovations technologiques, et notamment les outils digitaux, dans les réponses à apporter à ces nouveaux enjeux ?

Lorsqu’on est médecin traitant on s’occupe bien sûr de patients à domicile. Cependant, nous sommes de moins en moins de médecins proportionnellement à la population, et de moins en moins à faire des visites car nous sommes accaparés à nos cabinets, et enfin la demande des personnes âgées a augmenté.

On se retrouve avec un décalage : on a beaucoup plus de patients à prendre en charge au domicile, beaucoup plus également de volume dans la patientèle, et nous sommes de moins en moins de médecins ou de temps de médecin disponible.

Donc il faut trouver des solutions.

On y travaille actuellement, je préside une commission ministérielle de la Direction Générale de l’Offre et de Soins (DGOS), sur des dérogations destinées à renforcer le lien entre le médecin et l’infirmière, pour donner davantage de possibilités de co-prescription à l’infirmière, qui sera de plus en plus le bras, les yeux et les oreilles du médecin à domicile tout en conservant une collaboration très proche entre le médecin et l’infirmière bien entendu. En effet, nous avons besoin d’une surveillance très attentive de nos patients : si on a l’habitude d’aller voir un patient tous les mois et que là on ne peut y aller que tous les 2 mois, il faut du relais humain et technologique.

Les innovations technologiques et notamment les outils digitaux assurent un rôle d’anticipation et de surveillance des symptômes, mais pas que, et je ne veux pas concentrer la discussion uniquement sur le corps médical, car le paradigme a changé. Traditionnellement, cela a toujours été le médecin qui s’occupait du patient de façon un peu descendante. Aujourdhui, le patient s’occupe de lui et dispose d’un certain nombre d’acteurs de santé autour de lui, qui sont devenus des collaborateurs : j’insiste sur ce terme, le médecin devient un collaborateur du patient. Nous avons des patients qui sont plus âgés, mais plus jeunes dans leur tête, un homme de 75 ans aujourd’hui est tout à fait en mesure de gérer plein de choses, il y a 20 ou 30 ans un homme de 75 ans avait beaucoup moins de ressources physiques et psychologiques. On a beaucoup de patients qui peuvent être aidés par leurs enfants sur les outils numériques notamment, donc on a une première sphère de surveillance, qui peut être une auto-surveillance ou dans le cercle familial ou amical, à laquelle s’adjoint bien sûr une surveillance qui restera toujours médicale.

Dans ce cas-là, on est aujourd’hui sur de la médecine prédictive, alors que depuis une centaine d’années nous étions sur de la médecine de traitement, thérapeutique. Maintenant on vient prévenir le cancer du sein, du col de l’utérus, du colon, qui sont de grandes organisations nationales mais qu’on vient décupler sur un plan spécifique individu-dépendant.

Voyez par exemple on peut tout à fait imaginer une balance connectée, pour quelqu’un qui a une insuffisance cardiaque, si en une semaine il prend 3 kg, on déduira qu’il a pris 3 litres d’eau soit dans les jambes, soit par décompensation cardiaque gauche ou droite. On peut imaginer que demain on ait des systèmes de télé-médecine, avec des systèmes d’alerte sur une sorte de tableau de bord, qui remonterait cette prise de poids par exemple.

Cela fait partie des choses qu’il faudra imaginer mettre en place, cela existe dans des expérimentations de surveillance des maladies chroniques, Etap par exemple : cela peut être l’insuffisance cardiaque. L’insuffisance cardiaque, c’est 100 000 passages d’hospitalisations par an en France, alors que dans 80 à 90% des cas, elle peut être prévenue tout simplement avec une prise de tension et une prise de poids. On peut apprendre aux patients à faire leur automesure, qui pourraient être envoyées par mail ou autre.

C’est autant de passages à l’hôpital évités, avec des complications type maladies nosocomiales, chutes, perturbations dans la prise en charge, qui n’arrivent pas avec un maintien à domicile.

Cela joue sur la qualité de vie du patient : on va lui générer un confort, avec cet aspect très inclusif.

En tant que médecin coordonateur en EHPAD, c’est quelque chose que je connais très bien. Ce matin je faisais une entrée d’un monsieur de 92 ans, qui vivait seul à son domicile, 6e étage avec ascenseur, et puis il fait un AVC. Ses enfants n’étaient pas tout à fait à côté, cela devient compliqué, il se retrouve institutionnalisé car bien sûr appréhension de la marche, peur de tomber, et dès l’entrée il me dit : « Vous savez Docteur qu’est-ce que j’étais bien chez moi ! Cela fait 25 ans que je vis retraité, j’avais mes petites habitudes, j’étais bien chez moi. Mais jai compris, faut bien…  » Il s’est résolu, il s’est dit « je suis obligé », il a toute sa tête, c’est un Monsieur qui était ingénieur météo.

Donc vous voyez tout ce temps de fragilité, jusqu’à la dépendance, c’est un bonheur pour les patients de rester chez eux, dans leurs habitudes, avec leur entourage, leurs animaux domestiques, le petit marché…

C’est notre première victoire, en tant que corps médical : se dire qu’on peut garder nos patients à domicile le plus longtemps possible.

Il y a 10 ans, on n’avait pas tout ce digital mais on avait déjà de petits iPad, des organisateurs de travail, des ordinateurs portables qu’on pouvait amener à domicile et ainsi optimiser une surveillance, mais en effet aujourd’hui on vient de plus en plus accélérer et faciliter les liens avec du digital.

Cependant je ne veux pas trop simplifier, car le digital est au service de l’humain : on est tous contents aujourd’hui de pouvoir s’envoyer des sms mais au bout du sms on a toujours 2 humains. En santé c’est la même chose, on a toujours un patient, une infirmière, un médecin, le kiné, donc on vient juste adapter quelque chose mais non remplacer la médecine. On vient optimiser, la population vieillit et il faut lui permettre de vieillir en bonne santé, et ne pas attendre qu’un cancer soit là, il faut le dépister en amont pour le traiter mieux.

Il y a toujours une relation humaine et cela restera encore comme ça, même à l’apogée de l’Intelligence Artificielle, qui peut apporter aussi de grandes solutions dans certains domaines mais ne remplacera en aucun cas la valeur ajoutée de l’homme et de nos patients.

Quelle est votre vision de l’avenir, et peut-être celle que vous partagez avec vos confrères lorsque vous en discutez ensemble, concernant la prise en charge du grand âge : typologie des patients, troubles observés, défis à relever, améliorations, objectifs, cadres légaux… ?

Je vais prendre un exemple : je suis médecin de campagne et en même temps je suis spécialiste de la médecine en numérique, de la santé digitale : j’ai un diplôme universitaire, je collabore sur un certain nombre de projets, je suis devenu expert en Intelligence Artificielle sur laquelle j’accompagne un certain nombre de projets.

En tant que médecin de campagne, je fais parfois des fins de vie dans les fermes, sans l’ajout de tout ce numérique, comme vous pouvez l’imaginer j’interviens dans des zones blanches. Mais on arrive à tout aussi bien soigner !

En fait le but, cela va être de s’adapter.

Il y a peut-être une dizaine d’années, on avait une certaine partie de la population qui commençait à se servir de ces outils numériques, petit à petit les clubs de troisième âge se sont servis de tablettes par exemple, pour communiquer entre eux, ce qui a été bien utile durant la crise sanitaire. Ils ont su se saisir de tous ces outils, et la santé ne déroge pas à ces évolutions. Bien sûr, on a des fantasmes, et des peurs : il faut bien s’imaginer que demain on ne va pas avoir des robots doués d’Intelligence Artificielle qui seront capables de soigner, je connais bien cette thématique et tiens donc à rassurer vos lecteurs là-dessus.

L’ajout de nouvelles technologies concerne à la fois une part croissante de la population mais ne s’adresse pas à tout le monde, on ne peut pas le faire partout.

Voyez là par exemple, on s’est aperçu au moment de la vaccination, avec l’organisation de la vaccination via internet, qu’on avait plutôt des CSP+, en capacité de pouvoir prendre ces rendez-vous plus facilement, plus vite. On a aussi noté, dans nos campagnes, qu’on avait des patients plutôt citadins qui faisaient de longs kilomètres pour se faire vacciner.

Donc on a mis en place des systèmes corollaires permettant de faciliter la prise de rendez-vous pour les personnes les plus fragiles, les plus en incapacité vis-à-vis du numérique.

Bien sûr, le schéma du médecin traitant qui travaille seul, dans son cabinet, à la limite du burn out, on en a de moins en moins.

Cela fait dix ans que je suis maître de stages universitaires, je reçois des internes et je donne des cours à la fac, je n’entends pas un interne dire « moi j’ai envie d’aller m’installer seul au fin fond de l’Ardèche ». Cela arrive, mais c’est très rare. Toutes les jeunes générations et depuis un certain nombre d’années, veulent travailler en exercice coordonné, en maisons de santé, en équipes de soins partagés, et de plus en plus en CPTS. Et les CPTS viennent même à se regrouper, pour optimiser la prise en soin des patients car on arrive ainsi à mieux traiter, et mieux traiter c’est aussi être à plusieurs, car ainsi on est plus intelligent, on va plus loin et mieux.

Suite à la loi de 2016, les CPTS ont eu du mal à démarrer, et finalement les professionnels de santé s’en sont emparés, et trouvent ces nouveaux modes d’exercice extrêmement agréables,  on y vient, c’est optionnel, mais on se rattache tous à un projet. C’est très enrichissant. C’est aussi un espoir.

On l’a vu ces quinze dernières années, cette volonté, cette démarche de regroupement de nos professionnels de santé, pour mieux prendre en charge la santé de nos usagers.

L’idée est de s’améliorer : par exemple, avec l’informatisation tout est bien organisé, on a des supports, dès qu’on a besoin d’une info on peut aussitôt aller la chercher en ligne.

Il est évident qu’aujourd’hui on soigne mieux, plus longtemps, pour moins cher aussi, c’est une variable à prendre en compte.

Nous sommes un certain nombre de professionnels de santé, moi y compris, à être extrêmement optimistes sur ces modes d’organisation, sur ces innovations, tout en continuant à ce qu’on sait faire le mieux : toucher, examiner, palper un patient. On peut également mener de plus en plus de téléconsultations à distance selon la pathologie.

C’est aussi important de regarder ce qui se fait autour de nous, hors France et hors Europe, car dans la santé on le sait, il y a souvent des expérimentations qui ont lieu aux États-Unis et qui viennent progressivement colorer le paysage européen puis français.

Que l’on soit nourrisson, femme enceinte, atteint d’une pathologie, d’un handicap psychiatrique ou locomoteur, personne âgée ou même personne en bonne santé et qui a envie de le rester, il est aujourd’hui beaucoup plus aisé d’être soigné, pris en charge un petit peu partout malgré ce qu’on entend.

J’ai aidé des départements qui sont en situation dégradée de médecine générale, eh bien ils ont fait preuve d’innovation, bien plus tôt que d’autres qui ont beaucoup plus de médecins. Et ces innovations, ce sont les hôpitaux, les spécialistes, les généralistes mais aussi les pharmaciens ou les infirmiers, qui se sont mis à mettre en place des modes innovants d’organisation entre eux pour suppléer à ce manque de médecin traitant, et pour l’instant cela fait quelques années que cela existe, eh bien le retour des patients est plutôt bon, ils sont contents d’être pris en charge de façon différente.

Donc la marche est lancée, on ne va pas l’arrêter, la tendance va se renforcer : se regrouper, travailler en plus étroite collaboration, coopérer entre professionnels et avec le patient. On peut appeler cela de l’éducation thérapeutique, c’est-à-dire apprendre au patient à connaître ses pathologies, à mieux les prendre en charge sur le plan de la prévention, mais aussi du traitement.

Ce sont des méthodes modernes qui se sont développées depuis ces quinze dernières années, c’est grâce à ces organisations pluri-professionnelles qu’on arrive à prendre le temps de faire toute cette éducation thérapeutique, cette pédagogie auprès des patients. Et bien sûr, nous, à travailler à plusieurs médecins mais aussi d’autres professions, car le soin d’un patient ne se résume pas à un médecin généraliste et un médecin spécialiste, on est vraiment sur une logique d’équipe pluri-professionnelle.

N’hésitez pas à nous contacter pour répondre à vos questions et étudier avec vous votre besoin :

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